Admission Questionnaire (Doctoral program)

The Admission Questionnaire is attached to the printed Japanese version of the Admission Guide. Applicants have to submit the original printed version.

The image shown below is for reference only.

Sample

Translation of the Admission Questionnaire form for Doctoral programs

出願者は、下記に記入の上、左の点線で切取り、入学願書と同時に必ず提出すること。
Fill out the form, detach along the dotted line on the left, and submit together with other application materials.

東京大学大学院新領域創成科学研究科
物質系専攻
The University of Tokyo, Graduate School of Frontier Sciences, Department of Advanced Materials Science

受験者氏名 : Applicant's Full Name

ふりがな : Pronunciation (if applicable)

受験番号 / 記入不要 : Application Number / Official Use Only

出身大学 : Current or Most Recent University

大学 : University

研究科 : Graduate school or Division

専攻 : Department

年 月 修了(見込) : Year Month of (Expected) Graduation Date

連絡先 : Contact Information

自宅又は下宿等の住所と電話番号 : Home or apartment Address and Phone Number

〒… : Address

電話 : Phone

携帯電話利用可能な場合の電話番号 : Mobile Phone number (if available)

所属研究室(職場)と電話番号 : Laboratory or work place affiliation and phone number

大学 : University

研究科 : Graduate school or Division

専攻 : Department

研究室 : Laboratory

電話 : Phone number

志望する教員名 : Name of preferred thesis advisor

(外国人等特別選考該当者のみ) : For Foreign and Special Selection candidates only

どちらかに〇印をつける。 : Please circle one

特別選考を希望する : Request Special Selection for foreign applicants

特別選考を希望しない : Do not request Special Selection for foreign applicants

(10 月入学の資格のある者のみ) : For those who are eligible for October admission

どちらかに〇印をつける。 : Please circle one

10月入学を希望する : Apply for October admission

10月入学を希望しない : Do not apply for October admission

(社会人等特別選抜出願者のみ) : If you are applying for the Special Selection for Professionals:

つぎに○印をつける。 : Please circle the following statement

社会人等特別選抜を希望する : I wish to apply for Special Selection for Professionals

研究課題と構想の大要 : Summary of your research topic and plan

切取線 : Cut here