The Admission Questionnaire is attached to the printed Japanese version of the Admission Guide. Applicants have to submit the original printed version.
The image shown below is for reference only.
Translation of the Admission Questionnaire form for Doctoral programs
出願者は、下記に記入の上、左の点線で切取り、入学願書と同時に必ず提出すること。
Fill out the form, detach along the dotted line on the left, and submit together
with other application materials.
東京大学大学院新領域創成科学研究科
物質系専攻
The University of Tokyo, Graduate School of Frontier Sciences,
Department of Advanced Materials Science
受験者氏名 : Applicant's Full Name
ふりがな : Pronunciation (if applicable)
受験番号 / 記入不要 : Application Number / Official Use Only
出身大学 : Current or Most Recent University
大学 : University
研究科 : Graduate school or Division
専攻 : Department
年 月 修了（見込） : Year Month of (Expected) Graduation Date
連絡先 : Contact Information
自宅又は下宿等の住所と電話番号 : Home or apartment Address and Phone Number
〒… : Address
電話 : Phone
携帯電話利用可能な場合の電話番号 : Mobile Phone number (if available)
所属研究室（職場）と電話番号 : Laboratory or work place affiliation and phone number
大学 : University
研究科 : Graduate school or Division
専攻 : Department
研究室 : Laboratory
電話 : Phone number
志望する教員名 : Name of preferred thesis advisor
（外国人等特別選考該当者のみ） : For Foreign and Special Selection candidates only
どちらかに〇印をつける。 : Please circle one
特別選考を希望する : Request Special Selection for foreign applicants
特別選考を希望しない : Do not request Special Selection for foreign applicants
（10 月入学の資格のある者のみ） : For those who are eligible for October admission
どちらかに〇印をつける。 : Please circle one
10月入学を希望する : Apply for October admission
10月入学を希望しない : Do not apply for October admission
（社会人等特別選抜出願者のみ） : If you are applying for the Special Selection for Professionals:
つぎに○印をつける。 : Please circle the following statement
社会人等特別選抜を希望する : I wish to apply for Special Selection for Professionals
研究課題と構想の大要 : Summary of your research topic and plan
切取線 : Cut here